Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực từ ngày 1/1/2015 và hướng dẫn từ Thông tư số 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế, kể từ ngày 1/1/2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được hưởng 100% chi phí KCB theo mức quyền lợi hưởng BHYT. 

 

Trước đó, theo quy định, người dân chỉ được hưởng BHYT khi đi KCB tại điểm KCB BHYT ban đầu mình đăng ký; khi tự đi khám không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, mức hưởng BHYT chỉ được 70% chi phí theo mức quyền lợi. Điều này gây rất nhiều khó khăn khi người bệnh muốn chuyển tuyến điều trị lên tuyến cao hơn hoặc KCB ở khu vực gần nơi mình làm việc và sinh sống.

 

Việc thông tuyến này tạo điều kiện thuận lợi cho người dân đăng ký KCB BHYT ban đầu tại tuyến huyện trở xuống được tiếp cận cơ sở KCB ban đầu gần nhất, nhanh nhất, chất lượng và hưởng quyền lợi ở mức cao nhất. Người tham gia BHYT có quyền lựa chọn bất kỳ một bệnh viện tuyến huyện nào trong cùng tỉnh để KCB mà không cần giấy chuyển tuyến.

 

Các trường hợp đi làm xa, cư trú ngoại tỉnh được KCB và bảo đảm quyền lợi BHYT đầy đủ tại các bệnh viện tuyến huyện mà không cần giấy xác nhận đăng ký tạm trú, giấy công tác. Đồng thời, người bệnh được lựa chọn KCB tại các cơ sở y tế cùng tuyến có chất lượng phục vụ tốt hơn, kể cả cơ sở y tế tư nhân đang được xếp tương đương tuyến huyện.

 

Để tìm hiểu thực tế, chúng tôi đến Bệnh viện đa khoa TP. Đồng Hới, một trong những bệnh viện đa khoa tuyến huyện có lượng bệnh nhân khám thông tuyến khá lớn. Đang ngồi chờ đến lượt được khám, chị Hồ Thị Lành (40 tuổi, ở phường Quảng Phúc, TX. Ba Đồn) chia sẻ: “Tôi được biết về quy định thông tuyến huyện trong KCB BHYT đã lâu nên mặc dù nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu không phải là Bệnh viện đa khoa TP. Đồng Hới nhưng tôi vẫn muốn đến đây khám cho yên tâm. Nếu như trước đây, việc này được xem là trái tuyến và tôi không được hưởng 100% chi phí KCB theo mức quyền lợi hưởng BHYT thì bây giờ, mọi chuyện dễ dàng hơn nhiều, người bệnh chúng tôi được hưởng nhiều quyền lợi từ quy định này. Tôi thấy quy định thông tuyến tạo rất nhiều thuận lợi cho người dân trong KCB.”

 

Trung bình mỗi ngày, Bệnh viện đa khoa TP. Đồng Hới tiếp nhận khoảng 700 lượt bệnh nhân đến KCB, cao điểm có ngày lên đến khoảng 1.000 bệnh nhân, trong đó, thông tuyến BHYT chiếm khoảng 40%. Anh Trần Đăng An, Phó Giám đốc bệnh viện cho biết: “Hiện nay, người dân cũng đã biết nhiều về quy định thông tuyến KCB BHYT. Số lượng bệnh nhân khám thông tuyến tại bệnh viện khá đông, trong đó có không ít người đến từ các huyện khác. Tâm lý chung của họ là muốn tìm đến cơ sở KCB nào uy tín, thuận tiện nên chúng tôi luôn nỗ lực nâng cao chất lượng KCB”.

 

Có thể thấy, sau hơn 7 năm triển khai thực hiện, những thuận lợi từ thông tuyến KCB đã góp phần tạo động lực để người dân tham gia BHYT, hướng tới nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT. Theo thống kê của BHXH tỉnh, tính đến hết tháng 12/2022, toàn tỉnh có 815.562 người tham gia BHYT, tăng 10.155 người so với cùng kỳ năm 2021, đạt 100,1% kế hoạch BHXH Việt Nam giao.

Năm 2022, trên địa bàn tỉnh có 842.066 lượt KCB BHYT tại các bệnh viện tuyến huyện, phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, phường, thị trấn; trong đó có 506.323 lượt KCB BHYT thông tuyến (chiếm 60,13%).

Nhiều phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện có số lượng bệnh nhân khám thông tuyến lớn, như: Công ty TNHH Bệnh viện Hữu Nghị có 25.288/27.282 lượt KCB BHYT thông tuyến (chiếm 92,69%), Phòng khám đa khoa Trí Tâm có 32.244/36.229 lượt (chiếm 89%), Bệnh viện đa khoa TP. Đồng Hới có 84.858/124.203 lượt (chiếm 68,32%), Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình có 48.245/81.911 lượt (chiếm 58,9%), Bệnh viện đa khoa Bố Trạch có 26.820/47.811 lượt (chiếm 56,1%)…

“Thực tế cho thấy, quy định thông tuyến trong KCB BHYT tạo rất nhiều thuận lợi để người dân được tiếp cận các dịch vụ y tế hiện đại, được chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Quy định này không chỉ mang lại thuận lợi cho người bệnh mà còn là một cuộc đua về chất lượng của các bệnh viện cùng hạng. Các cơ sở KCB muốn thu hút bệnh nhân thì phải nâng cao chất lượng dịch vụ, tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, triển khai kỹ thuật cao, cũng như đề cao thái độ phục vụ người bệnh. Và cuối cùng, bệnh nhân vẫn là người được hưởng lợi bởi chất lượng dịch vụ tăng lên…”, ông Phạm Thanh Tùng, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết.

 

 

Không thể phủ nhận, thông tuyến KCB BHYT là một quy định đúng đắn, mang lại thuận tiện và lợi ích cho người dân khi tham gia BHYT. Tuy nhiên, nói như vậy không có nghĩa là quy định này không hề có “khe hở”.

 

Việc người tham gia BHYT có nơi đăng ký KCB ban đầu ở các trạm y tế xã, phường, thị trấn thì có thể lên KCB ở bệnh viện tuyến huyện mà không cần giấy chuyển tuyến sẽ phần nào dẫn đến tình trạng “nơi thừa, chỗ thiếu” khi người bệnh tập trung KCB ở bệnh viện tuyến huyện. Hơn nữa, qua tìm hiểu thực tế, mặc dù đã được triển khai thực hiện hơn 7 năm nay nhưng vẫn có một bộ phận người dân, dù không nhiều, còn khá mơ hồ về quy định này...

 

Vậy làm gì để quy định thông tuyến KCB BHYT được “vận hành thông suốt”? Trả lời cho câu hỏi này, Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Thanh Tùng chia sẻ: Để hạn chế những bất cập phát sinh, BHXH tỉnh đã ứng dụng công nghệ thông tin để kiểm soát bằng phần mềm liên thông dữ liệu KCB giữa ngành Y tế và BHXH. Sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành BHXH với ngành Y tế và các cơ sở KCB là điều kiện tiên quyết để quy định thông tuyến được "vận hành trơn tru". Các đơn vị liên quan cần thắt chặt việc kiểm soát hệ thống thông tin giám định BHYT, quản lý chặt chẽ quy trình KCB BHYT; đồng thời, đẩy mạnh hơn nữa công tác tuyên truyền, nâng cao nhận thức, hiểu biết của người dân về quy định thông tuyến.

 

Bên cạnh đó, để tránh tình trạng “nơi thừa, chỗ thiếu”, giảm áp lực quá tải cho tuyến trên, các cơ sở y tế tuyến xã, phường, thị trấn cần được đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị, bổ sung nguồn nhân lực để thu hút bệnh nhân đến KCB. “Tin rằng, với “cái bắt tay” thật chặt giữa hai ngành BHXH và Y tế cùng với ý thức của người dân, quy định thông tuyến trong KCB BHYT sẽ được “vận hành” thông suốt, từ đó phát huy tối đa vai trò, lợi ích cho người bệnh cũng như đối với hệ thống BHXH”, Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Thanh Tùng khẳng định.