Người dân sẽ được hưởng lợi gì khi thông tuyến bảo hiểm y tế?
(QBĐT) - Việc thông tuyến huyện bảo hiểm y tế (BHYT) từ 1/1/2016 và thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh từ 1/1/2021 đã tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người dân tham gia BHYT trong khám chữa bệnh (KCB). Tuy nhiên, vẫn còn nhiều người chưa hiểu rõ về những quy định này và rất băn khoăn trong việc đăng ký nơi KCB ban đầu. Phóng viên Báo Quảng Bình đã có cuộc trao đổi với đồng chí Dương Thanh Bình, Giám đốc Sở Y tế để được hướng dẫn cụ thể hơn trong KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.
P.V: Triển khai thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHTY… liên ngành Sở Y tế-Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã thống nhất và có văn bản hướng dẫn thực hiện công tác KCB BHYT trên địa bàn Quảng Bình. Vậy việc quy định tuyến chuyên môn kỹ thuật KCB BHYT như thế nào, thưa đồng chí?
- Đồng chí Dương Thanh Bình: Trên địa bàn tỉnh quy định 4 tuyến chuyên môn kỹ thuật KCB BHYT, cụ thể:
1. Cơ sở KCB tuyến xã và tương đương (sau đây gọi là tuyến 4) bao gồm: Trạm y tế các xã, phường, thị trấn; trạm xá, trạm y tế cơ quan đơn vị; trạm y tế quân-dân y, phòng khám quân-dân y, quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
2. Cơ sở KCB tuyến huyện (gọi là tuyến 3) bao gồm: Bệnh viện đa khoa huyện, thành phố; Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình; Bệnh xá Bộ Chỉ huy Quân sự tỉnh; Bệnh xá Công an tỉnh; Bệnh xá Quân dân y-Đoàn kinh tế Quốc Phòng 79-Binh đoàn 15; Phòng khám đa khoa thực hành-Trường cao đẳng Y tế Quảng Bình; phòng khám đa khoa công lập hoặc ngoài công lập.
3. Cơ sở KCB tuyến tỉnh (gọi là tuyến 2) bao gồm: Bệnh viện Y-Dược cổ truyền tỉnh; Phòng khám thuộc Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ (Ban BV,CSSKCB) tỉnh; các trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh.
4. Cơ sở KCB tuyến Trung ương (gọi là tuyến 1) gồm: Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới.
Sở Y tế đã tiến hành cấp mã cơ sở KCB và hàng năm đã thông báo kế hoạch các cơ sở KCB dự kiến triển khai KCB BHYT của năm tiếp theo, để cơ quan BHXH có kế hoạch thẩm định và triển khai ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định.
P.V: Thưa đồng chí, với việc quy định rõ 4 tuyến chuyên môn kỹ thuật KCB BHYT trên địa bàn tỉnh như vậy, việc đăng ký KCB ban đầu của cán bộ và nhân dân sẽ được thực hiện như thế nào để bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT?
- Đồng chí Dương Thanh Bình: Theo quy định tại Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật, người tham gia BHYT có quyền đăng ký nơi KCB ban đầu tại bất cứ cơ sở KCB BHYT tuyến huyện và tuyến xã không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB (trừ một số đối tượng được quyền đăng ký tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định).
Hàng năm, Sở Y tế sẽ công bố năng lực của các cơ sở KCB trên địa bàn toàn tỉnh để người tham gia BHYT đăng ký theo nhu cầu. Và người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
Tại Quảng Bình từ tháng 1/2022 đến nay, việc đăng ký KCB ban đầu được quy định cụ thể như sau:
Thứ nhất, đối với người tham gia BHYT công tác hoặc thường trú trên địa bàn các huyện, thị xã có thể đăng ký 2 nơi: Đăng ký KCB BHYT ban đầu tại trạm y tế xã, phường, thị trấn là cán bộ trạm y tế, cán bộ cấp xã, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, người nghèo, người cận nghèo, học sinh trung học cơ sở, hộ gia đình, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ và các đối tượng khác (nếu có nguyện vọng) theo địa giới hành chính.
Đăng ký KCB BHYT ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện, Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình là trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh tiểu học và người tham gia BHYT thuộc các đối tượng khác còn lại trên địa bàn huyện, thị xã theo địa giới hành chính.
Thứ hai, đối với việc đăng ký KCB BHYT của người tham gia BHYT công tác hoặc thường trú trên địa bàn TP. Đồng Hới:
Đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới: Người tham gia BHYT đang công tác tại các sở, ban, hội, đoàn thể trực thuộc Tỉnh ủy, HĐND tỉnh, UBND tỉnh; người tham gia BHYT đang công tác tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới; người có công với cách mạng (có mã quyền lợi mức hưởng BHYT: 1 và 2); người già từ 80 tuổi trở lên; người thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW; người tham gia BHYT thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh; người tham gia BHYT đang công tác tại Tỉnh ủy, HĐND tỉnh, UBND tỉnh, Ủy ban MTTQVN tỉnh nếu có nguyện vọng.
Đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Phòng khám của Ban BV,CSSKCB tỉnh là người tham gia BHYT thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52-HD/BTCTW; người tham gia BHYT thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh theo quy định; người tham gia BHYT đang công tác tại Tỉnh ủy, HĐND tỉnh, UBND tỉnh, Ủy ban MTTQVN tỉnh; người tham gia BHYT đang công tác tại Phòng khám của Ban bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh.
Đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh xá Công an tỉnh: Người tham gia BHYT thuộc đối tượng là thân nhân sỹ quan, hạ sỹ quan quân nhân chuyên nghiệp thuộc lực lượng Công an; người lao động hợp đồng trong lực lượng Công an.
Đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Bệnh viện Y-Dược cổ truyền tỉnh là người tham gia BHYT đang công tác tại Bệnh viện Y-Dược cổ truyền tỉnh; nhóm người có công với cách mạng; người già từ 80 tuổi trở lên; người thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 2/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương Đảng và người tham gia BHYT thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh; người tham gia BHYT đang công tác tại Tỉnh ủy, HĐND tỉnh, UBND tỉnh, Ủy ban MTTQVN tỉnh; người tham gia BHYT đang công tác tại các sở, ban, hội, đoàn thể trực thuộc Tỉnh ủy, HĐND tỉnh, UBND tỉnh nếu có nguyện vọng.
Người tham gia BHYT thuộc các đối tượng khác còn lại đang thường trú trên địa bàn thành phố sẽ đăng ký tại Bệnh viện đa khoa TP. Đồng Hới, Phòng khám đa khoa chất lượng cao Hữu Nghị thuộc Công ty TNHH Bệnh viện Hữu Nghị Quảng Bình, Phòng khám đa khoa thực hành-Trường cao đẳng Y tế Quảng Bình, Phòng khám đa khoa Tân Phước An thuộc Công ty TNHH Phòng khám đa khoa Tân Phước An, Phòng khám đa khoa Trí Tâm thuộc Công ty cổ phần phòng khám đa khoa Trí Tâm, Phòng khám đa khoa Bắc Lý trực thuộc Công ty TNHH Ngọc Linh Quảng Bình, Phòng khám đa khoa Phương Bình và các trạm y tế xã, phường.
Đối với một số trường hợp đặc biệt khác, thì sẽ căn cứ vào tình hình thực tế, Sở Y tế và BHXH tỉnh sẽ hướng dẫn đối tượng đăng ký hoặc thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu theo quy định.
P.V: Thưa đồng chí, người dân tham gia BHYT rất băn khoăn khi cần chuyển tuyến. Vậy liên ngành Y tế và BHXH đã quy định như thế nào về việc chuyển tuyến KCB BHYT để tạo thuận lợi tối đa cho người dân khi ốm đau?
- Đồng chí Dương Thanh Bình: Các cơ sở KCB thực hiện đúng nguyên tắc chuyển tuyến theo quy định tại Nghị định số: 146/2018/NĐ-CP; Thông tư số: 40/2015/TT-BYT; Thông tư số: 14/2014/TT-BYT của Bộ Y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam.
Các hình thức chuyển tuyến: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên (chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1); chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới; chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB trong cùng tuyến.
Theo đó, quy định cụ thể như sau, các cơ sở KCB tuyến xã và tương đương: Trạm y tế xã được chuyển lên tuyến trên trực tiếp là cơ sở KCB BHYT tuyến huyện và cơ sở KCB BHYT tương đương tuyến huyện trên địa bàn tỉnh.
Cơ sở KCB tuyến huyện và tuyến tỉnh: Được chuyển đến các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện trên địa bàn tỉnh, trừ Phòng khám thuộc Ban BV,CSSKCB tỉnh; được chuyển tuyến lên Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới; được chuyển tuyến về các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện.
Bệnh viện Y-Dược cổ truyền tỉnh và Trung tâm Mắt-Nội tiết, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh được chuyển người bệnh lên các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương đối với các trường hợp người bệnh điều trị tại cơ sở KCB có bệnh chính thuộc chuyên khoa của đơn vị nhưng vượt quá khả năng chuyên môn tại đơn vị.
Riêng Trung tâm Mắt-Nội tiết được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Mắt Huế để điều trị các trường hợp bệnh về mắt có danh mục kỹ thuật và tuyến chuyên môn phù hợp.
Phòng khám của Ban BV,CSSKCB tỉnh được chuyển tuyến đi ngoại tỉnh đối với người tham BHYT đăng ký KCB ban đầu tại phòng khám đúng theo quy định của Bộ Y tế.
Cơ sở KCB tuyến trung ương trên địa bàn tỉnh được chuyển tuyến về các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện, tuyến tỉnh; chuyển tuyến bệnh nhân đi ngoại tỉnh theo đúng quy định của Bộ Y tế.
Riêng đối với việc KCB BHYT giữa các xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quy định như sau: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng khi đến KCB tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
Trên đây là những nguyên tắc chuyển tuyến theo quy định, nhưng hiện nay đã thực hiện thông tuyến huyện và tỉnh (điều trị nội trú) BHYT, người dân tham gia BHYT có thể đến bất cứ cơ sở KCB nào trong tỉnh (trừ tuyến Trung ương) để khám và điều trị mà không cần phải làm thủ tục chuyển tuyến từ nơi đăng ký KCB ban đầu.
Có thể khẳng định, việc thông tuyến BHYT bên cạnh tạo điều kiện tối đa cho người dân hưởng lợi, còn góp phần rất lớn trong việc khuyến khích các cơ sở y tế nâng cao năng lực KCB để thu hút bệnh nhân đến khám và điều trị, thúc đẩy sự phát triển của tuyến y tế cơ sở trên địa bàn tỉnh.
P.V: Thưa đồng chí, với việc thông tuyến KCB BHYT đã tạo điều kiện thuận lợi rất lớn cho người dân. Tuy nhiên, mức hưởng BHYT khi đi KCB không đúng tuyến (có nghĩa là không phải làm thủ tục chuyển tuyến) sẽ được tính như thế nào?
- Đồng chí Dương Thanh Bình: Với việc thông tuyến tỉnh nội trú từ năm 2021, người có thẻ BHYT tự đi KCB nội trú không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi toàn quốc được hưởng 100% chi phí điều trị theo mức hưởng quy định.
Còn đối với người có thẻ BHYT tự đi KCB nội trú không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến Trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị theo mức hưởng quy định.
Đặc biệt, người dân cũng cần lưu ý: Người có thẻ BHYT tự đi KCB ngoại trú không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh hay tuyến Trung ương đều không được hưởng chi phí khám, điều trị BHYT mà cá nhân phải tự chi trả. Nên người dân cần phải được tuyên truyền để hiểu rõ các quyền lợi khi tham gia BHYT.
P.V: Xin cảm ơn đồng chí đã trao đổi những thông tin thiết thực để người dân hiểu rõ hơn về quyền lợi khi tham gia BHYT!
Nội Hà (thực hiện)
Ý kiến của bạn (Vui lòng gõ tiếng Việt có dấu.)
.