Trong căn phòng nhỏ chưa đầy 9m2 dành cho GĐV BHYT ở Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới, hàng ngày, 2 GĐV BHYT của BHXH tỉnh là bác sỹ Phan Thị Hồng và bác sỹ Trần Công Hùng vẫn miệt mài làm việc bên chiếc máy tính và những chồng hồ sơ bệnh án dày cộp. Sự có mặt đột ngột của chúng tôi khiến căn phòng nhỏ như sôi động hẳn lên.

 

“Nhiệm vụ của mỗi GĐV BHYT không chỉ đơn thuần là bảo đảm đúng người, đúng thẻ, đúng đối tượng mà còn giám định cả việc chỉ định thuốc và các dịch vụ kỹ thuật hợp lý.

 

Công việc đòi hỏi GĐV phải được đào tạo kỹ năng tổng hợp, thống kê và cả kiến thức chuyên môn về nghề y, phải nắm vững quy định mới để vận dụng thực hiện.

 

Chính vì vậy, một GĐV BHYT thường phải nhớ tên, giá của các loại thuốc, biệt dược hay giá của hàng trăm loại dịch vụ y tế…

 

Cùng với đó là việc làm báo cáo thống kê, tổng hợp hàng ngày và liên tục cập nhật thông tin mới. Để quyền lợi của người KCB có thẻ BHYT được bảo đảm và nguồn quỹ BHYT an toàn, vai trò của GĐV BHYT không hề nhỏ.”, bác sỹ Hồng chia sẻ.

Hơn 10 năm được giao nhiệm vụ GĐV BHYT tại một bệnh viện lớn như Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới, bác sỹ Phan Thị Hồng hiểu sâu sắc những khó khăn, vất vả của công việc lặng thầm này.

 

Vậy nhưng, nhiều năm gắn bó với nghề, điều bác sỹ Hồng cảm thấy hạnh phúc nhất là công việc ấy có thể chia sẻ bớt những gánh nặng về viện phí cho các bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nghèo.

 

Niềm vui có nhiều nhưng cũng lắm áp lực khi công việc này luôn đi kèm với việc giải quyết những quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT. Đôi khi một GĐV BHYT phải mất vài ngày mới thẩm định xong một bệnh án, bởi có những ca bệnh có chi phí lên tới vài trăm triệu đồng nên phải hết sức thận trọng. Số lượng hồ sơ quá lớn, thời gian hoàn thiện lại quá gấp, nên nhiều khi họ phải gồng mình lên để làm.

 

“Công việc này chịu áp lực từ nhiều phía: phía bệnh viện, phía bệnh nhân. Có nhiều bệnh nhân vì muốn đòi hỏi những lợi ích theo quy định họ không được hưởng mà tìm cách tạo áp lực cho cán bộ giám định.

 

Thế nhưng, vì trách nhiệm với nghề, mình vừa làm đúng quy định nhưng cũng đồng thời phải có khả năng ứng biến linh hoạt, hợp tình, hợp lý; không được rập khuôn quy tắc, gây khó mà phải phải làm sao tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người bệnh.”, bác sỹ Hồng cho biết thêm.

 

 

Tốt nghiệp đại học y dược, chị Đặng Thị Trà từng mong ước trở thành một bác sỹ trực tiếp KCB tại các bệnh viện, thế nhưng duyên số đã đưa chị trở thành một GĐV BHYT. Là một người trẻ (SN 1988), được phân công làm GĐV BHYT tại Bệnh viện đa khoa Đồng Hới, chị Trà không ngừng học hỏi, tự đổi mới mình để hoàn thành nhiệm vụ được giao.

 

Chị Trà cho biết, trung bình mỗi ngày, Bệnh viện đa khoa Đồng Hới tiếp nhận khoảng 500 bệnh nhân đến KCB. Trong số này, có rất nhiều trường hợp sai sót thẻ BHYT, quên thẻ BHYT hoặc thẻ BHYT mới hết hạn…, họ sẽ gặp GĐV BHYT để hỏi.

 

Nhiệm vụ của GĐV là phải liên hệ ngay với các cơ quan BHXH, kiểm tra xem thẻ BHYT của đối tượng sai sót ở khâu nào và giải quyết kịp thời để người bệnh có thể được vào KCB ngay, không để người nhà và bệnh nhân mất thời gian như trước đây.

 

“Công việc nhiều và cũng có nhiều áp lực nên chúng tôi phải thật nhanh nhẹn, nhẹ nhàng. Đặc biệt, chúng tôi phải thường xuyên cập nhật các thông tư, nghị định liên quan và phương thức thanh toán theo phần mềm mới, không ngừng nâng cao trình độ ngoại ngữ và công nghệ thông tin (CNTT) để phục vụ tốt nhất cho người dân đến KCB BHYT…”, chị Trà chia sẻ.

 

Bác sỹ Dương Viết Đạt, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết, hiện toàn tỉnh có 18 GĐV BHYT, trong đó, có 5 GĐV thường trực tại các bệnh viện tuyến huyện, thị xã, thành phố, số còn lại công tác tại BHXH tỉnh. BHXH tỉnh hợp đồng KCB BHYT 175 sơ sở KCB có thẻ đăng ký KCB ban đầu, trong đó, có 159 trạm y tế, còn lại là các bệnh viện tuyến huyện, thành phố, tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

 

Theo bác sỹ Dương Viết Đạt, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT được mở rộng và công tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp.

 

Hiện nay, ngành BHXH đang thực hiện quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1456/QÐ-BHXH ngày 31-12-2015 (Quy trình 1456), được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ. Tuy nhiên, theo đánh giá của BHXH Việt Nam, quy trình này vẫn chưa đạt được kết quả mong muốn.

 

Trên thực tế, việc thực hiện Quy trình giám định 1456 cho thấy, vẫn còn một số tồn tại, hạn chế. Do số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán của các cơ sở KCB rất lớn, nhân lực GĐV BHYT thì quá ít nên việc lấy mẫu giám định đạt đủ tỷ lệ 30% như Quyết định 1456 rất khó thực hiện được…

 

Đơn cử, trung bình mỗi ngày, Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới thực hiện KCB cho hơn 1.500 bệnh nhân. Trong khi đó, GĐV BHYT ở đây chỉ có 2 người, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì công việc thực sự quá tải, khó có thể hoàn thành. Ngoài ra, GĐV còn phải tham gia vào nhiều công việc khác.

 

Vẫn biết khối lượng công việc “khổng lồ” là vậy, nhưng xác định nhiệm vụ của mình là phục vụ, mang chính sách BHYT, một trong hai trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, đến với người dân, nên những GĐV BHYT ở BHXH tỉnh, những "bác sỹ" không mặc áo blouse vẫn miệt mài, thầm lặng làm việc, bởi họ hiểu, sự nỗ lực của mình cũng là góp phần chia sẻ bớt những khó khăn cho người dân.